WNIOSEK
o wydanie MRĄGOWSKIEJ KARTY SENIORA

*

*

po raz pierwszy 					wtórnik karty

1. Oświadczam, że w chwili obecnej mam ukończone 60 lat i jestem mieszkańcem miasta Mrągowo:

Imię/imiona i nazwisko…………………………………………………………………………………...…	
Data i miejsce urodzenia:……………………………………………………………………………………	
Adres miejsca zamieszkania:………………………………………………………………………………..	
Telefon: ……………………………………………………………………………………………………..

e-mail:……………………………………………………………………………………………………….

* właściwe zaznaczyć

1.	Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku.
2.	Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora programu na potrzeby realizacji programu „Mrągowska Karta Seniora".
3.	Oświadczam, że poinformowano mnie o tym, że podanie moich danych osobowych jest dobrowolne oraz przysługującym mi prawie kontroli treści danych osobowych innym podmiotom. Informacje na temat moich danych osobowych udzielane mi będą na podstawie pisemnego wniosku, z prawa tego mogę korzystać nie częściej niż raz na 6 miesięcy.
4.	„Oświadczam, że zapoznałem/łam się z postanowieniami Regulaminu programu „Mrągowska Karta Seniora" i je akceptuję."
                                                                                                             
……………………………………….
(data i czytelny podpis)
Kwituję przyjęcie wniosku

……………………………………….
(data i czytelny podpis)

Kwituję odbiór Mrągowskiej Karty Seniora nr…………...…….. i potwierdzam, że dane na niej są zgodne z podanymi we wniosku.

Mrągowo, dnia…………………………..	            	….	
    (czytelny podpis odbiorcy )